La història clínica dental té un paper fonamental a l’hora de garantir la salut bucodental dels pacients. I és que, per a conèixer millor el tractament que ha d’aplicar-se és molt important tenir una visió global i detallada de cada persona.
Aquest document ha d’acompanyar a cada pacient durant tota la seva vida perquè els professionals sàpiguen quins són els seus antecedents. Però en què consisteix? En aquest article aprofundirem sobre això i també t’explicarem quines dades conté i per què té tanta rellevància.
Aquest tema forma part del temari del nostre curs d’Auxiliar de Clínica Dental a Barcelona i L’Hospitalet.
Què és la història clínica dental?
Hem d’entendre la història clínica com un fitxer en el qual apareix un registre complet de tota la informació rellevant per a la salut bucodental del pacient, així com condicions mèdiques generals i antecedents que poden ser crucials més endavant, com a patologies o al·lèrgies. És fonamental que aquest arxiu sigui confidencial i que mostri un ordre cronològic que faciliti la seva revisió.
Quines dades ha de contenir?
Cada clínica acostuma a fer servir un format diferent, però és important que s’incloguin tots els punts que et mostrarem a continuació:
Dades personals i informació administrativa
La història ha d’especificar qui és el pacient. Per a això cal incloure el seu nom complet, la seva data de naixement, el seu sexe i les seves dades de contacte. Per a facilitar la cerca posterior, cal catalogar cada document amb un número únic. I també és interessant afegir dades com per exemple la seva pòlissa d’assegurances, així com la documentació legal que hagi de signar en accedir per primera vegada als serveis bucodentals: consentiment informat, normativa protecció de dades, etc.
Antecedents mèdics generals
Com hem explicat breument en l’anterior apartat, això pot ser de gran importància en el futur. Conèixer les malalties cròniques de cada persona, la seva medicació habitual, intervencions que s’ha realitzat prèviament o reaccions a medicaments pot ser molt útil.
Antecedents odontològics
És molt probable que el pacient hagi visitat altres clíniques amb anterioritat. I encara que totes les persones tenen dret a sol·licitar una còpia de les seves històries en altres establiments, és una cosa que els pacients no acostumen a realitzar. Per això, cal preguntar-li sobre els seus tractaments anteriors: empastaments, endodòncies, ortodòncies, etc. També cal informar-se sobre si sofreix de problemes com a gingivitis o sensibilitat dental, i si alguna vegada se li ha aplicat anestèsia local.
Exploració clínica
Però no només cal confiar en la paraula del pacient. També és crucial fer una exploració que permeti conèixer l’estat actual de les dents i les genives. Així com la presència de càries o desgast en alguna peça, possibles senyals de bruxisme i la correcta col·locació de cada dent.
Proves complementàries
Encara que no totes les clíniques compten amb l’equipament necessari, dur a terme algunes proves, com a radiografies o TAC dentals pot resoldre alguns dubtes que havien quedat sense confirmar en l’exploració inicial. Això facilita molt el diagnòstic i permet aconseguir una visió precisa del que no pot veure’s directament. Com per exemple la pèrdua d’os produïda per la periodontitis o càries que estaven ocultes.
Per què és important la història clínica dental?
La història clínica no és un simple formulari, sinó una eina fonamental que pot ser de gran ajuda en el dia a dia de la clínica. Veurem alguns aspectes que has de tenir en compte:
Garanteix un diagnòstic correcte
Conèixer els antecedents permet identificar factors de risc, entendre l’origen dels símptomes i evitar diagnòstics incomplets. Per exemple, un dolor dental pot tenir relació amb una sinusitis o amb una malaltia sistèmica.
Permet planificar tractaments segurs
Un pacient amb al·lèrgia a uns certs anestèsics, amb problemes cardíacs o amb medicació anticoagulant requereix un enfocament específic i només amb una història clínica completa poden valorar-se les millors solucions. Així, s’eviten riscos innecessaris.
És clau per a la prevenció
Conèixer l’evolució del pacient ajuda a identificar patrons, com la tendència a la formació de càries, problemes de genives o hàbits nocius. Això permet dissenyar plans preventius de manera individualitzada.
Protegeix legalment el professional i al pacient
Tot tractament ha d’estar documentat. En cas de reclamació, auditoria o necessitat de justificar decisions clíniques, la història clínica és una prova objectiva que recolza el treball realitzat i evita haver de fer front a multes o indemnitzacions per demandes posteriors. D’altra banda, els pacients es beneficien amb una millor atenció, com ja hem explicat.
Assegura la continuïtat assistencial
Si en un futur apareix un nou problema o és necessari revisar un tractament antic, la història clínica permet recuperar informació exacta del procés.
En definitiva, una història clínica dental ben elaborada és l’única manera de proporcionar tractaments segurs i un diagnòstic precís als pacients.
